甲方：
姓名：性别：民族，身份证号码：
乙方：
姓名：性别：民族：系死者之父，身份证号码：
事故原因及经过：系甲方雇佣的工人，____年____月____日，在脚手架上安装管道，在脚手架移动过程中未下脚手架，因脚手架倒塌导致摔伤，____年____月____日时许，经治疗无效后死亡。乙方确认：的近亲属仅包括：父亲、母亲、配偶、子女共人。为妥善处理善后事宜，依据有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方支付乙方共计人民币___元，该费用包括但不限于丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、子女的抚养费、父母的赡养费、理赔费用等。该费用的分配方式及数额由乙方协商进行，与甲方无关。除上述费用外，乙方不得再向甲方或任何第三方主张任何赔偿或补偿费用。该费用总额如大于相关法律、法规规定的各项赔偿总额，视为甲方对乙方的慰问;该费用总额如小于相关法律、法规规定的各项赔偿总额，视为乙方放弃自身相关实体权利或免除甲方或任何第三方的相关赔偿义务。本协议的签署可以视作该放弃或免除之处分行为已经到达甲方，且不可撤销。
二、自甲、乙方双方签订本协议之日起，甲、乙方双方同意终结的死亡赔偿纷争，乙方自愿放弃基于死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。乙方不得再就赔偿事宜向甲方或任何第三方提出任何形式的赔偿要求，并及时对的尸体进行火化处理，如乙方违反上述约定则构成违约，应承担相应法律责任。
三、赔偿款项支付时间及方式：甲方于___年___月___日支付本协议第一条约定款项，支付方式为转账。乙方指定的收款账户名：账号：
双方特别声明：在甲方向保险公司因的人身损害进行理赔时，乙方有义务对甲方的理赔无条件配合，并不得对该理赔款项提任何主张，住院治疗期间所产生的医疗费由甲方承担。
四、乙方声明在签署本协议时，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，不存在欺诈、胁迫、显示公平的情形。
五、违约责任
乙方应保证所提供的相关证明材料真实、准确。如乙方在洽谈本赔偿事宜过程中提供了虚假资料或做出虚假陈述，则就此应向甲方承担违约责任。承担违约责任的方式为支付违约金万元。
六、争议解决
甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交有管辖权的人民裁决。
七、其他
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方：_________乙方：_________
法定代表人：_________法定代表人：_________
_________年____月____日_________年____月____日
